Anmeldung zur Einzellektion – CANTIENICA® TRAUNSTEIN

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PLZ, Wohnort *

Beruf *

Wie oder durch wen wurden Sie auf CANTIENICA® Körper in Evolution aufmerksam? *

Bei Empfehlung: Wer hat Ihnen die Empfehlung ausgesprochen?

Anamnesebogen *

Chronische Zustände, die medikamentöse Behandlung erfordern (z.B. Blutdruck, Diabetes, Depressionen, Epilepsie) *

* wenn möglich Angabe des Präparats (Wirkstoffe können Einfluss auf körperliche Funktionen und den Trainingserfolg haben)

Muskel-, Gelenk- oder Knochenverletzungen (Brüche, Risse, Kunstgelenke etc.)

Andere Beeinträchtigung des Bewegungsapparates

Implantate *

Folgendes Implantat:

Hat Ihnen Ihr Arzt von körperlicher Anstrengung abgeraten? *

Ziele und Wünsche

Bisherige Versuche, oben genannte Ziele zu erreichen (Art, Dauer, Häufigkeit, Abbruchgründe etc.)

Weitere Infos

Bezug auf geführtes Telefonat, Empfehlung o.Ä.

Auf einer Scala von 1-10, wie fühlen Sie sich? (1 = sehr schlecht, 10 = hervorragend)

Ausgewählter Wert: 0

Bezahlen möchte ich... *

DSGVO-Einverständnis *

Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

Erklärung *

ich erkläre hiermit, dass ich keinerlei Schadensersatzansprüche gegen die CANTIENICA AG, Benita Cantieni, Anna Kaleve oder die Angestellten, Beauftragten, Hilfspersonen oder Rechtsnachfolge der Vorgenannten anstrengen werde. Die Erklärung betrifft alle Forderungen aus sämtlichen Schäden, sei es an Personen oder Sachen, die durch das CANTIENICA®- Körpertraining direkt oder indirekt verursacht wurden. Ausgenommen bleibt die Haftung der vorgenannten Person für grobes Verschulden.